• emorragia subaracnoidea
• early brain injury
• ipertensione endocranica precoce

RIASSUNTO
L’emorragia sub-aracnoidea rimane una patologia devastante con una mortalità immediata prima di ricevere cure mediche del 12%, una mortalità aggiuntiva del 40-50% entro un mese dal ricovero ospedaliero e un 30% di invalidità tra i sopravvissuti. Nonostante i progressi in ambito chirurgico, anestesiologico e radiologico, mortalità e morbidità rimangono elevate, soprattutto per le forme ad alto grado (H-H 4-5). Mentre tradizionalmente la letteratura si concentra sugli eventi tardivi che portano al vasospasmo tra il III e il XIV giorno dall’emorragia subaracnoidea, nuovi studi si focalizzano sul danno cerebrale precoce (EBI) e sui meccanismi fisiopatologici che insorgono immediatamente dopo la rottura dell’aneurisma. Sebbene siano numerosi i fattori chiamati in causa come responsabili di EBI, il principale evento immediato al momento della rottura e nelle prime 24-48 h è l’incremento della pressione intracranica, che costituisce il trigger per una serie di modificazioni fisiopatologiche che portano alla morte neuronale. L’incremento della pressione endocranica nel paziente con trauma cranico è stato ampiamente studiato e riconosciuto come fattore in grado di condizionare negativamente la prognosi; al contrario è poco studiato l’effetto dell’ipertensione endocranica precoce sull’outcome dei pazienti con ESA. Il monitoraggio della pressione intracranica è una procedura diffusamente impiegata nei pazienti con ESA-grave, ma il timing del posizionamento non è precisamente standardizzato e sono scarsi i dati in letteratura sulla misurazione della PIC nelle prime 24 h.
Tipologia di studio: osservazionale retrospettivo.
Obiettivi dello studio: valutazione dell’incidenza dell’ipertensione endocranica precoce nei pazienti con ESA di alto grado (H-H 4-5). Valutazione dell’impatto dell’ipertensione endocranica precoce sulla mortalità, sull’outcome neurologico a 15 e 30 giorni e sull’insorgenza di lesioni ischemiche.
Pazienti arruolati: 62 pazienti con emorragia sub aracnoidea ad alto grado (H-H 4-5) sottoposti ad early treatment (chirurgico o endovascolare) e monitoraggio precoce della pressione endocranica (entro 24 ore) e ricoverati presso la Terapia Intensiva Neurochirurgica dell’Azienda Ospedaliera Pisana nel periodo compreso tra gennaio 2005 e dicembre 2011.
Risultati e conclusioni: nel nostro studio si è osservato un'incidenza di ipertensione endocranica precoce nel 45% dei casi, contro un’incidenza di vasospasmo e di risanguinamento del 20% e del 3%. Allo scopo di valutare l’impatto dell’ipertensione endocranica precoce su mortalità, outcome e lesioni ischemiche, sono stati esclusi pazienti che presentavano fattori di rischio aggiuntivi per ischemie cerebrali e danno neurologico e complicanze che condizionavano la prognosi quali il risanguinamento ed il vasospasmo. Tra i 47 pazienti selezionati abbiamo individuato due gruppi in base della presenza o meno di ipertensione endocranica precoce (gruppo1: 21 pazienti PIC>20 mmHg, gruppo 2: 26pazienti PIC<20mmhg). I due gruppi studiati omogenei per età media, SAPS II score, gravità del quadro neurologico, timing del trattamento e tipologia di trattamento medico, differiscono in modo statisticamente significativo per mortalità (χ2 Yates =18,31;p< 0,0001), per outcome neurologico a 15 giorni ( χ2 Yates = 25,061; p<0,0001) e 30 giorni(χ2 Yates = 26,535; p<0,0001) e per l’insorgenza di lesioni ischemiche precoci (χ2 Yates = 10,365; p<0,0013).
Le curve di sopravvivenza eseguite sul gruppo senza ipertensione endocranica precoce (PIC<20 mmHg) e su due sottogruppi con ipertensione endocranica (20<PIC<30mmHg, PIC>30 mmHg) differiscono in modo statisticamente significativo (LogRank test p<0,0001); si deduce che non solo la presenza di ipertensione endocranica precoce, ma anche il valore che questa raggiunge nelle prime 24 ore condiziona la sopravvivenza dei pazienti studiati. Con i limiti legati allo studio retrospettivo e al piccolo campione di pazienti indagato, il nostro lavoro evidenzia un’incidenza di ipertensione endocranica precoce in quasi la metà dei pazienti con ESA di alto grado e suggerisce un ruolo prognostico negativo dell’ipertensione endocranica precoce.
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