• super responders
• resincronizzazione
• CRT

I pazienti con scompenso cardiaco avanzato possono avere una bassa qualità di vita dovuta a sintomi gravi e persistenti, nonostante una terapia medica ottimale. Uno dei più interessanti sviluppi recenti nella terapia dello scompenso è la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). I documentati benefici sulla sintomatologia, sulla funzione ventricolare, sulle ospedalizzazioni e sulla mortalità hanno portato alla rapida affermazione di questa opzione terapeutica.
Esiste però un ampio range di variabilità nella risposta al trattamento. Con gli attuali criteri di selezione i “non responders”, cioè i pazienti che non traggono beneficio significativo dalla CRT, si attestano sul 20-30% del totale; esiste poi un gruppo di pazienti che risponde invece in maniera eccezionale alla terapia, detti “super responders”. L’attenzione del mondo scientifico è rivolta verso il riconoscimento di fattori predittivi di risposta alla CRT volti a migliorare la selezione dei pazienti.
La presente tesi analizza le indicazioni e i risultati della CRT in termini di risposta clinica e strumentale in una popolazione costituita da 89 pazienti di cui 63 uomini (70,8% del totale) e 26 donne (29,2%), seguita per un periodo di follow up di 48 mesi. In tutti i pazienti l’indicazione alla CRT, in accordo con le linee-guida internazionali, derivava dal medesimo centro e dal medesimo team assistenziale.
Dall’analisi della popolazione abbiamo potuto differenziare i pazienti in base al grado di risposta alla CRT, scegliendo di analizzare sia la risposta clinica, valutata come riduzione di almeno una classe NYHA, che la risposta strumentale ecocardiografica, valutata tramite la sola variazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro.
Abbiamo identificato come responders clinici i pazienti che hanno guadagnato almeno una classe NYHA ad un anno rispetto al momento del reclutamento e come responders ecocardiografici i pazienti che hanno guadagnato 5 o più punti di frazione di eiezione ad un anno rispetto al momento del reclutamento. In particolare tra questi sono stati identificati due ulteriori sottogruppi di pazienti: i normo-responders, i quali hanno un miglioramento della frazione di eiezione compreso tra cinque e dieci punti, e quelli che abbiamo definito come super responders, in cui si è ottenuto un miglioramento della frazione di eiezione superiore a 10 punti ad un anno di follow up.
Tra i diversi dati emersi, quello maggiormente interessante riguarda i super responders,i quali ottengono benefici nettamente superiori agli altri in termini di frazione di eiezione, di mortalità e di "reverse remodeling". Questi pazienti hanno una minor compromissione ventricolare in termini di funzione diastolica, minori diametri tele diastolici, un minor grado di insufficienza mitralica funzionale, ma soprattutto un tempo di malattia pari a circa la metà degli altri due gruppi di risposta con una differenza altamente significativa (non responders e normo-responders).
Questo può avere importanti implicazioni terapeutiche. Se confermato da ulteriori studi multicentrici, questi risultati possono portare all’utilizzo della CRT in fasi più precoci della patologia, quando la probabilità di ottenere benefici sembra essere più alta. Sicuramente è già presente una tendenza generale all’anticipazione della CRT, intesa in senso “clinico”, come espresso nell’up date delle linee Guida Pratiche della Società Europea di Cardiologia per l’utilizzo di device nello scompenso cardiaco ( 2010) che pone indicazione alla CRT anche in classe NYHA II. Il concetto di precocità che emerge dal nostro studio è di tipo cronologico.

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a well established treatment for patients with severe, drug-refractory heart failure. Most part of patients experience great clinical improvements, such as reduction of HF symptoms and of hospitalization rate, an improved exercise capacity and a superior survival as compared with medical therapy. They also experience a functional improvement in left ventricular ejection fraction, and a “reverse remodeling” of the heart as a reduction of ventricular diameters and volumes. Although patients are uniformly selected according to Guidelines criteria, there is a wide range of individual response to treatment. Some patients do not improve at all: they are the so-called “non responders” ( 30% of patients); others, the “super-responders”, on the opposite side, have a consistently superior response compared with the average “normo-responder” .
The aim of our study was to identify predictors of being a super responder to CRT. Our population study was composed by 89 patients. Before CRT and 6-12-24-36-48 months after, clinical and echocardiographic evaluation were performed to establish CRT outcome. Patients with a 12-months decrease in NYHA functional class ≥1 were classified as clinical responders and those with an absolute increase of LVEF ≥5 functional responders; an absolute improvement in LVEF >10 in 12 months was used to define super-responders (SR). SR show a 0% mortality during the follow-up period, experience an important reverse remodeling and a long lasting functional improvement.
Super responders present less frequently ischaemic cardiomyopathy than the other patients. They had significantly smaller mitral regurgitation, lower diastolic dysfunction, smaller LV end-systolic diameter, a lower pulmonary artery pressure and, over all, an highly significant shorter duration of heart failure symptoms. The results of our study, if confirmed by multicentric study, suggests to introduce CRT earlier in natural history of heart failure, when the probability of an effective reverse remodeling and of a better long-term prognosis is higher. The duration of symptoms is rarely examined in studies in Literature. European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines published in 2010 a focused update of ESC guidelines on devices therapy in heart failure, and extended CRT indications to patients in NYHA class II. This is also an anticipation of therapy, even if we suggest an higher consideration of “earliness” as a chronological concept and not only clinical.