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L’ictus ischemico acuto è una delle principali cause di disabilità (prima causa nella popolazione anziana) ed è la seconda più comune causa di morte nel mondo. Questa patologia ha un effetto deleterio sulla qualità della vita dei pazienti, con un altissimo costo sanitario, perciò l’ictus rappresenta un importante problema di salute pubblica.
L'ictus ischemico acuto consegue ad una occlusione arteriosa la cui causa è nella maggior parte dei casi aterotrombotica o cardioembolica. L’occlusione esita in una diminuzione del flusso ematico cerebrale (CBF) e quando questo scende sotto i 10ml/100g/min si verificano la morte cellulare e l’infarto. Tra la zona di infarto e il tessuto cerebrale con CBF normale (50ml/100g/min) c’è una zona ipoperfusa di variabile estensione, nella quale si possono identificare due aree: un’area di oligoemia benigna che raramente va incontro a infarto, e un’area di penombra ischemica che tende a progredire progressivamente verso l’infarto, se la perfusione non viene ristabilita rapidamente.
In caso di ictus ischemico acuto, l’obiettivo principale è garantire una rapida ricanalizzazione dell’arteria occlusa per raggiungere nel più breve tempo possibile la riperfusione del tessuto cerebrale (“Time is brain”). Negli anni, due trattamenti sono stati utilizzati per raggiungere la riperfusione cerebrale, la trombolisi sistemica endovenosa e la trombectomia endovascolare.
Trial importanti (NINDS e ECASS-3) hanno dimostrato che la trombolisi sistemica con attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rTPA) è una terapia efficace e sicura; tuttavia ha delle limitazioni, come una ristretta finestra terapeutica (4.5 ore dall’inizio dei sintomi, 3 ore nei pazienti oltre gli 80 anni), una minor efficacia sulle occlusioni dei grossi vasi e la controindicazione in pazienti con alto rischio emorragico.
Nel 2015 cinque importanti trial clinici (SWIFT-PRIME, MR CLEAN, REVASCAT, EXTEND IA ed ESCAPE) hanno provato l’efficacia della terapia endovascolare (entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi) in pazienti con ictus ischemico acuto dovuto ad occlusione di un grande vaso cerebrale.
Studi più recenti (DAWN, DEFUSE 3) hanno inoltre dimostrato la superiorità della trombectomia meccanica rispetto al trattamento endovenoso esclusivo nei pazienti con occlusione di grande vaso ed esordio dei sintomi oltre le 6 ore.
Scopo della tesi
Valutare retrospettivamente l’outcome clinico dei pazienti con stroke ischemico acuto trattati con trombectomia meccanica in un singolo centro e cercare della variabili significativamente associate all’outcome.
Materiali e metodi
Tra gennaio 2018 e ottobre 2019, nell’UO di Neuroradiologia di dell’AOUP (centro HUB per lo stroke dell’area nord-ovest della Toscana), 210 pazienti con ictus ischemico iperacuto sono stati trattati con trombectomia meccanica.
In questo studio abbiamo svolto un’analisi retrospettiva su una coorte ristretta di 111 pazienti, selezionati sulla base della completezza dei dati clinici e radiologici. Su un ulteriore gruppo ristretto di 86 pazienti è stata effettuata anche una CTP che ha permesso di valutare il volume del core ischemico.
Risultati
La mortalità a 90 giorni è stata del 13.51% (n=15), l’outcome favorevole a 90 giorni (mRS90d 0-2) è stato raggiunto nel 65.76% (n=73), mentre un outcome sfavorevole (mRS90d 3-6) è stato ottenuto nel 34.24% (n=38). I pazienti con buon outcome differiscono da quelli con outcome sfavorevole per mRS basale (p: 0.007), terapia endovenosa con rTPA (p: 0.001), e per una variabile radiologica: il riscontro di complicanza emorragica nella TC di controllo a 24h dalla trombectomia (p: 0.02).
Dall’analisi multivariata risulta che la probabilità di avere un buon outcome è significativamente più alta nei pazienti con basso mRS basale (OR 0.47, p: 0.023), nei pazienti con basso punteggio NIHSS all’esordio dei sintomi (OR 0.89, p:0.016) che prima della trombectomia meccanica abbiano eseguito la terapia endovenosa con rTPA (OR 3.45, p: 0.021) ed in coloro che siano stati ben ricanalizzati (TICI) (OR 1.59, p:0.036).
Conclusione
La trombectomia meccanica è una terapia efficace riconosciuta per i pazienti con ictus ischemico iperacuto che consente una sopravvivenza con indipendenza funzionale al 65% dei pazienti trattati. L’accurato inquadramento neurologico del paziente all’esordio in associazione con la terapia endovenosa con rTPA ed una buona ricanalizzazione dei vasi occlusi permette di ottenere un buon outcome clinico.